В ПАО «МТС» / ООО «ЦТВ»
(необходимое подчеркнуть)
От _____________________________________________________________________
(ФИО - для физ. лица, наименование организации - для юр. лица)
Представитель __________________________________________________________
(ФИО доверенного лица)              
Номер телефона 	
  +7	

	

	

	

Номер лицевого счета ___________________________________________________
Документ, 
удостоверяющий личность _______________________________________________
                                           (серия и номер документа - для физического лица, номер ИНН - для юридического лица)
Дата рождения __________________________________________________________                                                                                                                             
(для физ. лица: число/месяц/год)
Регистрация ____________________________________________________________
Контактный телефон ____________________________________________________
(домашний, рабочий, мобильный)
e-mail   _____________________________________________________
Адрес  подключения____________________________________________________	

ПРЕТЕНЗИЯ
Краткое содержание претензии:

	

	

	

	

q ПРЕТЕНЗИЯ ПО НАЧИСЛЕНИЯМ/ КОНТЕНТ-УСЛУГАМ/ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ/ ПРОЧЕЕ	

Тип услуги или Контент-номер____________________________________________________________________________________________
Дата поступления/отправки SMS, совершения звонка, Интернет-соединения, Интернет сессии______________________________________
Интернет-сайт, на котором указывалась неверная информация о стоимости контент-услуги________________________________________

q ПРЕТЕНЗИЯ НА КАЧЕСТВО МОБИЛЬНОЙ СВЯЗИ/ СКОРОСТЬ ПЕРЕДАЧИ ДАННЫХ	

Место возникновения (Область/республика, район, город/деревня/поселок/село, улица/проспект/проезд, дом, корпус, этаж) ______________________________________________________________________________________________________________________ 
Дата и время возникновения ситуации/ периодичность _______________________________________________________________________
Уровень сигнала сети (нужное подчеркнуть): Высокий/средний/низкий/отсутствует ______________________________________________
Модель телефонного аппарата/модема _____________________________________________________________________________________
Сеть (указать нужное):	
q 2G	
q 3G	
q 4G	

q РАЗЪЯСНЕНИЯ ПО ВОПРОСАМ, СВЯЗАННЫМ СО СПИСАНИЯМИ/ С ПОСТУПЛЕНИЕМ ПЛАТЕЖЕЙ	

1.	
q Периодические списания за период	
с ___ ___________ 20___г. по ___ ___________ 20___г.	

2.	
q Разовые списания за период	
с ___ ___________ 20___г. по ___ ___________ 20___г.	

3.	
q Информация по платежу, совершенному	
__________20___г.	

   Способ и срок получения информации о принятом решении:
                До 5 дней*:
	SMS по телефону: _____________________________________________________________	
	Звонком по телефону: __________________________________________________________	
	E-mail: _________________________________________@____________________________
До 30 дней*:
Почта РФ: ____________________________________________________________________________________________